ЗАЯВЛЕНИЕ данная форма заявления устарела

на выполнение государственной работы по организации лабораторных испытаний и санитарно-эпидемиологической экспертизы видов деятельности в целях лицензирования

Ф 03 ДП ОИ 02.13.01.2014

Филиала ФБУЗ "ЦГиЭ в РО" в г. Зернограде

Джансейидову Б.Х.

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выполнение государственной работы по организации лабораторных испытаний и санитарно-эпидемиологической экспертизы видов деятельности в целях лицензирования

 

1. Наименование организации или индивидуального предпринимателя_______________________

_____________________________________________________________________________________

Место нахождения (для юр. лиц), место жительства (для ИП):_______________________________

_____________________________________________________________________________________

Адрес места фактической деятельности___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ИНН________________________________ОГРН ___________________________________________

в лице_______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя или представителя по доверенности

Прошу провести (отметить необходимое):

□ лабораторные испытания _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указать объект испытаний и определяемые показатели)

□ измерения ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указать объект измерений и определяемые показатели)

□ санитарно-эпидемиологическую экспертизу_____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указать наименование вида деятельности)

с выдачей (отметить необходимое):

□ протокола(ов) лабораторных испытаний, измерений

□ акта(ов) отбора проб

□ акта(ов) измерений

□ акта обследования

□ экспертного заключения

Передать результаты исследований/испытаний/измерений (отметить необходимое):

□ лично в руки

□ простым письмом

□ по факсу,

□ по электронной почте

Дополнительные сведения:_____________________________________________________________

2. Перечень прилагаемых документов:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Руководитель (представитель руководителя по доверенности) ______________________________

_____________________________________контактный телефон______________________________

подпись, Ф.И.О. МП . e-mail:_________________, факс__________________

Заявление принято «___»________20__г., зарегистрировано в журнале под №_________________

Анализ заявки проведен. Заявка согласована. Документы принял ________________________

________________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, принявшего заявление

 

Данная форма заявления устарела:

Скачать старую форму заявление  на выполнение лабораторных испытаний  в целях лицензирования

 

Реклама на сайте: info@clever-color.ru