на выполнение государственной работы по организации лабораторных испытаний и санитарно-эпидемиологической экспертизы видов деятельности в целях лицензирования
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выполнение государственной работы по организации лабораторных испытаний и санитарно-эпидемиологической экспертизы видов деятельности в целях лицензирования
1. Наименование организации или индивидуального предпринимателя_______________________
_____________________________________________________________________________________
Место нахождения (для юр. лиц), место жительства (для ИП):_______________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места фактической деятельности___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ИНН________________________________ОГРН ___________________________________________
в лице_______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя или представителя по доверенности
Прошу провести (отметить необходимое):
□ лабораторные испытания _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать объект испытаний и определяемые показатели)
□ измерения ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать объект измерений и определяемые показатели)
□ санитарно-эпидемиологическую экспертизу_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать наименование вида деятельности)
с выдачей (отметить необходимое):
□ протокола(ов) лабораторных испытаний, измерений □ акта(ов) отбора проб |
□ акта(ов) измерений □ акта обследования □ экспертного заключения |
Передать результаты исследований/испытаний/измерений (отметить необходимое):
□ лично в руки □ простым письмом |
□ по факсу, □ по электронной почте |
Дополнительные сведения:_____________________________________________________________
2. Перечень прилагаемых документов:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Руководитель (представитель руководителя по доверенности) ______________________________
_____________________________________контактный телефон______________________________
подпись, Ф.И.О. МП . e-mail:_________________, факс__________________
Заявление принято «___»________20__г., зарегистрировано в журнале под №_________________
Анализ заявки проведен. Заявка согласована. Документы принял ________________________
________________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, принявшего заявление
Скачать старую форму заявление на выполнение лабораторных испытаний в целях лицензирования
Реклама на сайте или продажа сайта и домена: info@clever-color.ru